胎位异常的诊断和处理方式

　　最常见的异常胎位为臀位及枕后位，横位及颜面位较少见。原因不甚明确，可能与以下有关：1、胎头入盆受阻，如头盆不称及前置胎盘等；2、胎儿活动范围增大，如羊水过多，经产妇腹壁松弛、双胎及早产儿等；3、子宫畸形。

　　能引起难产的胎儿因素，包括巨大胎儿、胎儿畸形。

　　一、臀位

　　臀位产约占分娩总数的4％，由于体积最大和最硬的胎头最后娩出，常发生困难，胎婴儿易窒息死亡，臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。

　　1、诊断
　　在宫底可触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀，有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。

　　2、分娩机转
　　胎儿的娩出与头位基本上相同，仅次序颠倒而已，臀部先出，胎头最后娩出。为便于理解，以骶左前为例，将臀、肩及头的娩出经过。
　　1)臀的娩出　胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆，下降达盆底后，前髋（左髋）转向耻骨联合下方，使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致，骶部于是向着母体的左方，胎体侧屈，后髋（右髋）先娩出，前髋继之，然后两下肢娩出。
　　2)上肢与肩的娩出　臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体左方转回，使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出，继之以左上肢及前肩娩出。
　　3)头的娩出　肩娩出后，儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆，而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方，随后颏、面、额相继自会阴部产出，最后枕部从耻骨联合下方滑出。

　　3、处理
　　1)妊娠28周以前臀位多能自行转成头位，可不予处理。28周以后，应设法纠正。可试膝胸卧位，早晚各一次，每次15分钟，使胎臀离开骨盆腔，有助于自然转正，或艾灸至阴穴，早晚各一次，每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴，左右两侧各照射10分钟，每天一次，7次为一疗程，有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者，可试外倒转术，将臀位转为头位。倒转时切勿用力过猛，亦不宜勉强进行，以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。

　　2)臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出，儿头娩出的难易，与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者，均应仔细检查骨盆及胎儿的大小，常规作B超以进一步判断胎儿大小，排除胎儿畸形。未发现异常者，可从阴道分娩，如有骨盆狭窄或相对头盆不称（估计胎儿体重≥3500gm），或足先露、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者，以剖宫取胎为宜。

　　待产时应耐心等待，作好产妇的思想工作，以解除顾虑，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤听胎心音，尤其在破膜时，应立即听胎心音，并检查有无脐带脱垂。

　　臀位阴道分娩，有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出；臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎头由助产者牵出；臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出，为手术的一种，应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。

　　臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出，而儿头的顺利娩出有赖于产道，特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后，儿臀或儿足出现于阴道口时，用一消毒巾盖住，每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当，忌用暴力，直到胎臀显露于阴道口，或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟～1小时，初产妇有时需堵2～3小时。

　　4、助产方法

　　1)盘腿臀位和足位助产法

　　经过“堵”，足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时，接产者以双手握住胎臀，拇指放在胎儿骶部，四指围绕髋部，一面轻轻向下牵引，一面将胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜径或横径入盆。当脐部娩出时，应将脐带向下牵出，以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方，边转边向下牵引，使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时，可将胎身上举，使后臂及后肩先娩出，再放低胎身，娩出前臂及前肩。双肩娩出后，将胎背再向前方旋转，使胎儿跨伏于接产者左前臂（或右前臂）上，将食指伸入儿口内（或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部），以保持儿头俯屈，指尖应顶向上腭，切勿钩住下颌牵拉，以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁，钩住儿肩向下（向地面方向）缓缓牵引，另由助手在宫底施压，助儿头进入骨盆腔。同时，助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤，每阶段要求产妇能很好配合，完全放松，以利儿头入盆。当枕部出现于耻骨弓下方时，即将儿身上举，使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出。

　　为了防止胎儿发生严重窒息，在脐部娩出后，应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴，伤害胎儿。

　　2)伸腿臀位助产法

　　儿臀娩出时，接产者用双手四指放在胎儿骶部，拇指压住胎儿大腿，紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出，可略将儿臀上举，双手仍紧靠外阴部，使儿腿伸直不脱出，以压住交叉于胸前的双臂，使其不能上举，同时，由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大，因而可使软产道得到充分扩张，有利于儿头的顺利娩出。

　　在儿体娩出过程中；应将儿背渐向左方旋转，使前肩达耻骨联合下，再按前法娩出双肩及儿头。

　　二、枕后位

　　枕后位约占顶先露的25％，多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄，影响枕前位儿头的下降、衔接，而后半部则较宽，故胎枕多转向后方入盆，如宫缩良好，约90％以上将转成枕前位娩出，约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”，最后转成“正枕后位”娩出。

　　1、诊断

　　产前发现者，无临床意义，因多数能转成枕前位，但临产后儿头已衔接而为枕后位者，将影响产程进展，应予重视。

　　枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体，胎背在腹部一侧，位置较靠后，胎心音在腹部侧方略遥远。临床上，依靠腹部触诊常不易确诊，必要时可经阴道检查或B超检查确诊。

　　阴道检查可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致，前囱在其前端，后囱在后。若矢状缝不易辨认，可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。

　　2、分娩经过

　　90％以上在强有力的宫缩推动下，将转为枕前位娩出。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差，故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道，且胎头内旋转费时，加上骨盆也可能相对狭窄，故产程多延长，胎头衔接较晚，常有肛门下坠排便感及出现水肿。

　　少数不能转至前位者，可出现下列情况：

　　1)深横阻滞　因产力不足或骨盆中段狭窄，胎枕前转45°即停滞，成枕横位，称“深横阻滞”。除非胎儿小，否则无法自产，须手术助产。

　　2)正枕后位　胎枕向后转45°，正对骶凹。阵缩强，胎儿较小者，可自产，否则需用胎头吸引器或产钳助产。由于胎头降入盆底时，肩及背部紧随而下，充塞盆腔，使软产道极度扩张，加上胎头又不能很好俯屈，致娩出困难，可造成严重的阴道及会阴裂伤。

　　3、处理

　　因多数枕后位能自然转成前位娩出，但需时较久，故必须耐心等待，注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励，注意防治衰竭及脱水。如进展顺利，可听任自产。如宫口开全超过2小时，儿头已达坐骨棘，应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者，可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者，尤其是初产妇，必须作较大的会阴侧切，以免造成深度撕裂。

　　如并发宫缩乏力，胎头迟迟不下及宫口不扩张者，或有头盆不称现象者，均应及时剖宫取胎。

　　三、横位

　　横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外，正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理，可造成子宫破裂。故情况多较严重，处理较困难，对母子危害较大。

　　1、原因

　　横位的发现，多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎，也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。

　　2、诊断

　　1)腹部检查　外形呈横椭圆形，子宫底部较低，耻骨联合上方空虚，在腹部一侧可触到大而硬的胎头，对侧为臀，胎心在脐周两旁最清晰。

　　2)肛查或阴道检查　在临产初期，先露部较高，不易触及，当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

　　3、临床经过

　　分娩初期，因先露部高，子宫下段缺乏直接的压迫刺激，故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

　　羊水流出后，胎体紧贴宫壁，宫缩转强，胎肩被挤入盆腔，胎臂可脱出于阴道口外，而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上，称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽，子宫不断收缩，上段愈来愈厚，下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等，可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后，分娩受阻，子宫呈麻痹状态，产程延长，常并发严重宫腔感染，甚至出现中毒性休克。

　　4、处理

　　1)妊娠期：妊娠7个月以后发现横位时，应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄，可试将横位转成为头位或臀位。

　　2)分娩期：根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。