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胎位异常的诊断和处理方式

胎位异常的诊断和处理方式

  最常见的异常胎位为臀位及枕后位,横位及颜面位较少见。原因不甚明确,可能与以下有关:1、胎头入盆受阻,如头盆不称及前置胎盘等;2、胎儿活动范围增大,如羊水过多,经产妇腹壁松弛、双胎及早产儿等;3、子宫畸形。

  能引起难产的胎儿因素,包括巨大胎儿、胎儿畸形。

  一、臀位

  臀位产约占分娩总数的4%,由于体积最大和最硬的胎头最后娩出,常发生困难,胎婴儿易窒息死亡,臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。

  1、诊断
  在宫底可触及圆而硬的胎头,在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀,胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀,有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。

  2、分娩机转
  胎儿的娩出与头位基本上相同,仅次序颠倒而已,臀部先出,胎头最后娩出。为便于理解,以骶左前为例,将臀、肩及头的娩出经过。
  1)臀的娩出 胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆,下降达盆底后,前髋(左髋)转向耻骨联合下方,使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致,骶部于是向着母体的左方,胎体侧屈,后髋(右髋)先娩出,前髋继之,然后两下肢娩出。
  2)上肢与肩的娩出 臀娩出后,胎背将向母体左前方旋转,使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中,胎背又向着母体左方转回,使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出,继之以左上肢及前肩娩出。
  3)头的娩出 肩娩出后,儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆,而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方,随后颏、面、额相继自会阴部产出,最后枕部从耻骨联合下方滑出。

  3、处理
  1)妊娠28周以前臀位多能自行转成头位,可不予处理。28周以后,应设法纠正。可试膝胸卧位,早晚各一次,每次15分钟,使胎臀离开骨盆腔,有助于自然转正,或艾灸至阴穴,早晚各一次,每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴,左右两侧各照射10分钟,每天一次,7次为一疗程,有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者,可试外倒转术,将臀位转为头位。倒转时切勿用力过猛,亦不宜勉强进行,以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。

  2)臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出,儿头娩出的难易,与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者,均应仔细检查骨盆及胎儿的大小,常规作B超以进一步判断胎儿大小,排除胎儿畸形。未发现异常者,可从阴道分娩,如有骨盆狭窄或相对头盆不称(估计胎儿体重≥3500gm),或足先露、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者,以剖宫取胎为宜。

  待产时应耐心等待,作好产妇的思想工作,以解除顾虑,少作肛查,以免造成胎膜破裂。勤听胎心音,尤其在破膜时,应立即听胎心音,并检查有无脐带脱垂。

  臀位阴道分娩,有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出;臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后,胎肩及胎头由助产者牵出;臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出,为手术的一种,应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。

  臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出,而儿头的顺利娩出有赖于产道,特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后,儿臀或儿足出现于阴道口时,用一消毒巾盖住,每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当,忌用暴力,直到胎臀显露于阴道口,或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟~1小时,初产妇有时需堵2~3小时。

  4、助产方法

  1)盘腿臀位和足位助产法

  经过“堵”,足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时,接产者以双手握住胎臀,拇指放在胎儿骶部,四指围绕髋部,一面轻轻向下牵引,一面将胎背引向前方,以助胎肩循骨盆入口的斜径或横径入盆。当脐部娩出时,应将脐带向下牵出,以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方,边转边向下牵引,使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时,可将胎身上举,使后臂及后肩先娩出,再放低胎身,娩出前臂及前肩。双肩娩出后,将胎背再向前方旋转,使胎儿跨伏于接产者左前臂(或右前臂)上,将食指伸入儿口内(或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部),以保持儿头俯屈,指尖应顶向上腭,切勿钩住下颌牵拉,以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁,钩住儿肩向下(向地面方向)缓缓牵引,另由助手在宫底施压,助儿头进入骨盆腔。同时,助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤,每阶段要求产妇能很好配合,完全放松,以利儿头入盆。当枕部出现于耻骨弓下方时,即将儿身上举,使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出。

  为了防止胎儿发生严重窒息,在脐部娩出后,应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴,伤害胎儿。

  2)伸腿臀位助产法

  儿臀娩出时,接产者用双手四指放在胎儿骶部,拇指压住胎儿大腿,紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出,可略将儿臀上举,双手仍紧靠外阴部,使儿腿伸直不脱出,以压住交叉于胸前的双臂,使其不能上举,同时,由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大,因而可使软产道得到充分扩张,有利于儿头的顺利娩出。

  在儿体娩出过程中;应将儿背渐向左方旋转,使前肩达耻骨联合下,再按前法娩出双肩及儿头。

  二、枕后位

  枕后位约占顶先露的25%,多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄,影响枕前位儿头的下降、衔接,而后半部则较宽,故胎枕多转向后方入盆,如宫缩良好,约90%以上将转成枕前位娩出,约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”,最后转成“正枕后位”娩出。

  1、诊断

  产前发现者,无临床意义,因多数能转成枕前位,但临产后儿头已衔接而为枕后位者,将影响产程进展,应予重视。

  枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体,胎背在腹部一侧,位置较靠后,胎心音在腹部侧方略遥远。临床上,依靠腹部触诊常不易确诊,必要时可经阴道检查或B超检查确诊。

  阴道检查可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致,前囱在其前端,后囱在后。若矢状缝不易辨认,可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。

  2、分娩经过

  90%以上在强有力的宫缩推动下,将转为枕前位娩出。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差,故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道,且胎头内旋转费时,加上骨盆也可能相对狭窄,故产程多延长,胎头衔接较晚,常有肛门下坠排便感及出现水肿。

  少数不能转至前位者,可出现下列情况:

  1)深横阻滞 因产力不足或骨盆中段狭窄,胎枕前转45°即停滞,成枕横位,称“深横阻滞”。除非胎儿小,否则无法自产,须手术助产。

  2)正枕后位 胎枕向后转45°,正对骶凹。阵缩强,胎儿较小者,可自产,否则需用胎头吸引器或产钳助产。由于胎头降入盆底时,肩及背部紧随而下,充塞盆腔,使软产道极度扩张,加上胎头又不能很好俯屈,致娩出困难,可造成严重的阴道及会阴裂伤。

  3、处理

  因多数枕后位能自然转成前位娩出,但需时较久,故必须耐心等待,注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励,注意防治衰竭及脱水。如进展顺利,可听任自产。如宫口开全超过2小时,儿头已达坐骨棘,应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者,可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者,尤其是初产妇,必须作较大的会阴侧切,以免造成深度撕裂。

  如并发宫缩乏力,胎头迟迟不下及宫口不扩张者,或有头盆不称现象者,均应及时剖宫取胎。

  三、横位

  横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外,正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理,可造成子宫破裂。故情况多较严重,处理较困难,对母子危害较大。

  1、原因

  横位的发现,多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎,也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。

  2、诊断

  1)腹部检查 外形呈横椭圆形,子宫底部较低,耻骨联合上方空虚,在腹部一侧可触到大而硬的胎头,对侧为臀,胎心在脐周两旁最清晰。

  2)肛查或阴道检查 在临产初期,先露部较高,不易触及,当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口,致前后羊水沟通,当宫缩时,宫颈口处胎膜所承受的压力很大,易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

  3、临床经过

  分娩初期,因先露部高,子宫下段缺乏直接的压迫刺激,故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口,致前后羊水沟通,当宫缩时,宫颈口处胎膜所承受的压力很大,易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

  羊水流出后,胎体紧贴宫壁,宫缩转强,胎肩被挤入盆腔,胎臂可脱出于阴道口外,而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上,称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽,子宫不断收缩,上段愈来愈厚,下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等,可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后,分娩受阻,子宫呈麻痹状态,产程延长,常并发严重宫腔感染,甚至出现中毒性休克。

  4、处理

  1)妊娠期:妊娠7个月以后发现横位时,应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄,可试将横位转成为头位或臀位。

  2)分娩期:根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。

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